Form ve tutanak şablonları
İş yerinde tutulması gereken kayıtların boş şablonları. İndirin, çıktı alın, kendi iş yerinize göre doldurun.
Bilerek boş bırakıyoruz. Doldurulmuş bir "örnek dosya" paylaşmak, başka bir iş yerinin koşullarını sizinkine kopyalamak olur — denetimde ilk fark edilen şey de budur. Formun ne işe yaradığını ve hangi yükümlülüğün kaydı olduğunu her birinin yanında yazdık.
Ramak kala olay bildirim formu
Yaralanmayla sonuçlanmayan ama sonuçlanabilecek olayların kaydı. En ucuz öğrenme aracı.
6331 sayılı Kanun, işverene ramak kala olayları için inceleme yapıp rapor düzenleme ve bu kayıtları tutma yükümlülüğü getirir.
A4 PDF indirKişisel koruyucu donanım zimmet formu
Çalışana teslim edilen KKD’nin kaydı. Denetimde ve kaza sonrası en çok istenen belgelerden.
Kişisel koruyucu donanımların iş yerlerinde kullanılması hakkındaki yönetmelik, işverene KKD’yi ücretsiz sağlama, kullanımını sağlama ve kayıt tutma yükümlülüğü getirir.
A4 PDF indirİSG eğitimi katılım tutanağı
Eğitimin konusu, süresi ve katılımcıları. Eğitim yapıldığının tek geçerli kanıtı.
Çalışanların iş sağlığı ve güvenliği eğitimlerine ilişkin yönetmelik, düzenlenen eğitimlerin belgelendirilmesini ve kayıtların iş yerinde saklanmasını zorunlu tutar.
A4 PDF indirAcil durum tatbikatı raporu
Senaryo, tahliye süresi, aksayan noktalar. Yılda en az bir kez zorunlu.
İş yerlerinde acil durumlar hakkındaki yönetmelik, acil durum planının uygulanabilirliğini görmek için yılda en az bir defa tatbikat yapılmasını ve kayıt altına alınmasını zorunlu tutar.
A4 PDF indirPeriyodik kontrol takip çizelgesi
Ekipman bazında son kontrol ve sonraki kontrol tarihi. Süresi geçeni tek bakışta gösterir.
İş ekipmanlarının kullanımında sağlık ve güvenlik şartları yönetmeliği, ekipmanların periyodik kontrollerinin yetkili kişilerce yapılmasını ve kayıtların saklanmasını öngörür.
A4 PDF indir (yatay)İSG kurulu toplantı tutanağı
Gündem, alınan kararlar ve sorumlular. Elli ve üzeri çalışanı olan iş yerlerinde zorunlu.
İş sağlığı ve güvenliği kurulları hakkındaki yönetmelik uyarınca, elli ve daha fazla çalışanın bulunduğu ve altı aydan fazla süren işlerde kurul oluşturulur; kurul kararları tutanağa bağlanır.
A4 PDF indirİş kazası inceleme formu
Olayın seyri, kök neden ve alınan önlemler. Kazayı üç iş günü içinde SGK’ye bildirmek ayrıca zorunlu.
6331 sayılı Kanun, iş kazalarının kaydının tutulmasını, gerekli incelemenin yapılarak rapor düzenlenmesini ve kazanın üç iş günü içinde Sosyal Güvenlik Kurumuna bildirilmesini zorunlu tutar.
A4 PDF indirSaha güvenlik denetim formu
Haftalık saha turu için kontrol listesi: uygun / uygun değil / geçerli değil.
Risk değerlendirmesinde belirlenen önlemlerin sahada sürdüğünü göstermenin en pratik yolu düzenli saha kontrolüdür; kayıt, denetimde sürecin yaşadığını kanıtlar.
A4 PDF indir (yatay)Çalışan temsilcisi seçim tutanağı
Temsilcinin seçimle belirlendiğini gösteren kayıt. Uygulamada en sık atlanan belgelerden biri.
6331 sayılı Kanun, iş yerinde çalışan temsilcisi görevlendirilmesini; bunun çalışanlar arasında yapılacak seçimle, seçimle belirlenemediği durumda atama yoluyla yapılmasını öngörür.
A4 PDF indirAcil durum ekipleri görevlendirme tutanağı
Söndürme, kurtarma, koruma ve ilk yardım ekiplerinin kim olduğunu yazıya döker.
İş yerlerinde acil durumlar hakkındaki yönetmelik, tehlike sınıfı ve çalışan sayısına göre arama-kurtarma-tahliye ve yangınla mücadele ekiplerinin oluşturulmasını, görevlendirilenlere eğitim verilmesini zorunlu tutar.
A4 PDF indirİSG yıllık çalışma planı
Uzman ve hekimin yıl boyunca ne zaman ne yapacağı. Denetimde ilk istenen belgelerden.
İş güvenliği uzmanı ve işyeri hekimi, yürütecekleri hizmetlere ilişkin yıllık çalışma planını hazırlayıp işverene sunmakla yükümlüdür.
A4 PDF indir (yatay)İSG yıllık değerlendirme raporu
Yıl sonunda planın ne kadarının gerçekleştiğini ve rakamları gösteren rapor.
İş güvenliği uzmanı ve işyeri hekimi, yıllık çalışma planında yer alan konuların gerçekleşme durumunu yıllık değerlendirme raporuyla kayıt altına alır.
A4 PDF indirSıcak çalışma izin formu
Kaynak, kesme, taşlama gibi kıvılcım çıkaran işler için izin belgesi. Yangının en sık nedeni.
İşveren, risk değerlendirmesi sonucunda tespit edilen yüksek riskli işler için çalışma öncesinde güvenli çalışma koşullarını sağlamak ve denetlemekle yükümlüdür. Kıvılcım çıkaran işler bu kapsamda izinle yürütülür.
A4 PDF indirYüksekte çalışma izin formu
Ölümlü kazaların başlıca nedeni. Çalışma öncesi ankraj ve toplu korumanın kontrolü.
Yapı işlerinde iş sağlığı ve güvenliği yönetmeliği, seviye farkı bulunan ve düşme riski olan yerlerde önce toplu koruma önlemlerinin alınmasını, bunun mümkün olmadığı hâllerde kişisel düşme durdurma sistemi kullanılmasını öngörür.
A4 PDF indirKapalı (dar) alan çalışma izin formu
Tank, silo, rögar, kazan. Ölçüm yapılmadan girilen kapalı alan en ölümcül iş.
İşveren, boğucu veya parlayıcı ortam oluşabilen, girişi ve çıkışı sınırlı alanlarda çalışma öncesinde ölçüm yaptırmak, havalandırmayı sağlamak ve gözetim düzenini kurmakla yükümlüdür.
A4 PDF indirEnerji kesme ve kilitleme (LOTO) formu
Bakım sırasında makinenin beklenmedik şekilde çalışmasını önleyen kayıt.
İş ekipmanlarının kullanımında sağlık ve güvenlik şartları yönetmeliği, bakım ve onarım işlerinde ekipmanın enerjisinin kesilmesini ve çalışma süresince güvenliğin sağlanmasını öngörür.
A4 PDF indirİSG talimatı tebliğ tutanağı
Makine veya iş talimatının çalışana okutulup imzalatıldığını gösterir.
6331 sayılı Kanun, işverene çalışanları iş yerindeki riskler ve alınan tedbirler hakkında bilgilendirme yükümlülüğü getirir; bilgilendirmenin yapıldığı kayıtla ispatlanır.
A4 PDF indirZiyaretçi ve alt işveren İSG bilgilendirme formu
Sahaya giren taşeron ve ziyaretçinin kurallardan haberdar edildiğinin kaydı.
6331 sayılı Kanun, aynı çalışma alanını paylaşan işverenlere iş sağlığı ve güvenliği önlemlerinde koordinasyon ve karşılıklı bilgilendirme yükümlülüğü getirir.
A4 PDF indirKimyasal envanteri ve güvenlik bilgi formu listesi
İş yerindeki her kimyasalın ve güvenlik bilgi formunun kaydı.
Kimyasal maddelerle çalışmalarda sağlık ve güvenlik önlemleri hakkındaki yönetmelik, işverene kullanılan kimyasalların envanterini çıkarma ve güvenlik bilgi formlarını temin edip bulundurma yükümlülüğü getirir.
A4 PDF indir (yatay)Sağlık gözetimi takip çizelgesi
Kimin muayenesi ne zaman doluyor? Periyodik muayenenin kaçırılmasını önler.
İşyeri hekimi ve diğer sağlık personelinin görevleri hakkındaki yönetmelik, çalışanların işe giriş ve periyodik muayenelerinin yapılmasını ve kayıtlarının tutulmasını öngörür.
A4 PDF indir (yatay)Yangın söndürücü ve yangın ekipmanı kontrol çizelgesi
Söndürücülerin yerinde, dolu ve erişilebilir olduğunun aylık kaydı.
Binaların yangından korunması hakkındaki yönetmelik, yangın söndürme cihazlarının periyodik kontrol ve bakımının yaptırılmasını ve kolay görülebilir, erişilebilir yerlerde bulundurulmasını öngörür.
A4 PDF indir (yatay)Araç ve iş makinası günlük kontrol formu
Forklift, platform, ekskavatör için vardiya öncesi operatör kontrolü.
İş ekipmanlarının kullanımında sağlık ve güvenlik şartları yönetmeliği, ekipmanın günlük kullanım öncesi kontrolünü ve kullanacak kişinin yetkili ve eğitimli olmasını öngörür.
A4 PDF indir (yatay)Çalışmaktan kaçınma hakkı talep formu
Ciddi ve yakın tehlike durumunda çalışanın işi durdurma ve kaçınma hakkını talep etmesi.
6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu Madde 13 - Çalışmaktan kaçınma hakkı kapsamında, çalışanın ciddi ve yakın tehlike durumunda İSG Kuruluna veya işverene başvurarak durumun tespitini ve gerekli tedbirlerin alınmasını talep etmesi hakkıdır.
A4 PDF indirGebe ve emziren çalışan bildirim ve değerlendirme formu
Gebe veya emziren kadın çalışanların çalışma koşullarının risk değerlendirmesi.
Gebe veya Emziren Kadınların Çalıştırılma Şartlarıyla Emzirme Odaları ve Çocuk Bakım Yurtlarına Dair Yönetmelik. İşveren, gebe veya emziren çalışanın işyerindeki maruziyetini ve çalışma koşullarını işyeri hekimi ile değerlendirmek zorundadır.
A4 PDF indirKaldırma ekipmanları günlük kontrol formu
Vinç, caraskal ve platform operatörleri için vardiya öncesi ekipman kontrolü.
İş Ekipmanlarının Kullanımında Sağlık ve Güvenlik Şartları Yönetmeliği. Kaldırma araçları periyodik muayene dışında, operatörü tarafından her kullanımdan önce görsel ve fonksiyonel teste tabi tutulmalıdır.
A4 PDF indir (yatay)İskele kurulum, teslim ve kontrol tutanağı
Cephe iskelelerinin kurulum sonrası ve günlük kullanımı öncesi denetimi.
Yapı İşlerinde İş Sağlığı ve Güvenliği Yönetmeliği Ek-4. İskeleler ancak sorumlu kişinin gözetimi altında kurulur, sökülür veya üzerinde önemli değişiklik yapılır. Kullanıma alınmadan önce kontrol edilip teslim tutanağı düzenlenmelidir.
A4 PDF indirKazı işleri çalışma izin formu
Derin kazılarda göçük, altyapı hattı ve güvenli geçişler için izin.
Yapı İşlerinde İSG Yönetmeliği. Kazı işleri, yetkili kişinin gözetimi altında yapılır. Altyapı tesisleri (elektrik, gaz vb.) araştırılır, iksa ve şevlendirme yapılarak göçük riski önlenir.
A4 PDF indirElektrikli el aletleri ve seyyar kablo kontrol formu
Taşlama, matkap ve uzatma kablolarının elektrik çarpma riskine karşı kontrolü.
İş Ekipmanlarının Kullanımında İSG Şartları Yönetmeliği. Elektrikli el aletleri, kablolar ve fiş-priz bağlantıları izolasyon hatalarına karşı periyodik olarak ve kullanımdan önce görsel olarak kontrol edilmelidir.
A4 PDF indir (yatay)Gece çalışması ve vardiyalı çalışma sağlık bildirim formu
Çalışanların gece vardiyasında çalışmasında sakınca olup olmadığının hekim raporuyla tespiti.
İş Kanunu Madde 69 ve Postalar Halinde İşçi Çalıştırılarak Yürütülen İşlerde Çalışmalara İlişkin Yönetmelik. Gece çalıştırılacak işçilerin sağlık durumlarının gece çalışmasına uygun olduğu hekim raporuyla belgelenmelidir.
A4 PDF indirİSG kuralları ihlal ve uyarı tutanağı
Saha denetimlerinde kurallara (KKD kullanımı, emniyet kemeri vb.) uymayan çalışanların uyarılması.
İş Kanunu ve 6331 sayılı İSG Kanunu Madde 19 - Çalışanların Yükümlülükleri. Çalışanlar işyerinde İSG kurallarına, talimatlara uymak ve KKD leri doğru kullanmakla yükümlüdür.
A4 PDF indirİş makinesi operatörü görevlendirme tutanağı
Ehliyeti/belgesi olan operatöre, şirket içi makine kullanım yetkisi verilmesi.
Makina Emniyeti Yönetmeliği ve İSG Kanunu. Operatörler ilgili makine (forklift, ekskavatör, manlift vb.) için Milli Eğitim Bakanlığı onaylı belgeye sahip olmalı ve işveren tarafından yazılı görevlendirilmelidir.
A4 PDF indirElle taşıma işleri risk değerlendirme formu
Ergonomik zorlanma, bel ve sırt incinmelerine karşı elle taşıma limitlerinin tespiti.
Elle Taşıma İşleri Yönetmeliği. Yükün özellikleri, fiziksel güç gereksinimi ve çalışma ortamının özellikleri dikkate alınarak kas ve iskelet sistemi rahatsızlıkları riski değerlendirilmelidir.
A4 PDF indirEkranlı araçlarla çalışma gözlem formu
Ofis çalışanlarının ekran, klavye, fare ve koltuk ergonomisinin değerlendirilmesi.
Ekranlı Araçlarla Çalışmalarda Sağlık ve Güvenlik Önlemleri Hakkında Yönetmelik. Göz yorgunluğu ve kas-iskelet rahatsızlıklarını önlemek için çalışma istasyonlarının (masa, sandalye, monitör) tasarımı incelenmelidir.
A4 PDF indirSağlık ve güvenlik işaretleri kontrol formu
Saha levhalarının (yasaklayıcı, uyarıcı, emredici, acil durum) uygunluk denetimi.
Sağlık ve Güvenlik İşaretleri Yönetmeliği. Levhaların görünürlüğü, standart renk/şekil uyumu ve ışıklı/sesli ikazların çalışırlığı kontrol edilmelidir.
A4 PDF indirİlkyardım malzemeleri (ecza dolabı) aylık kontrol formu
Ecza dolabındaki malzemelerin miat ve eksiklik kontrolü.
İlkyardım Yönetmeliği. İşyerlerinde ilkyardımcı bulundurulması ve bu kişilerin kullanacağı standart ilkyardım malzemelerinin eksiksiz ve son kullanma tarihleri geçmemiş olarak tutulması zorunludur.
A4 PDF indir (yatay)Patlayıcı ortam (Ex-Proof) ekipman uygunluk ve gözlem formu
Yanıcı kimyasal, toz veya gaz barındıran alanlardaki ekipman güvenliği.
Muhtemel Patlayıcı Ortamda Kullanılan Teçhizat ve Koruyucu Sistemler İle İlgili Yönetmelik (ATEX) ve PKD. Ex-Proof cihazların kategori uygunluğu ve gövde bütünlüğü periyodik kontrol edilmelidir.
A4 PDF indirBasınçlı tüp depolama ve taşıma kontrol formu
Oksijen, asetilen, argon, LPG gibi basınçlı gaz tüplerinin güvenliği.
İşyeri Bina ve Eklentilerinde Alınacak Sağlık ve Güvenlik Önlemlerine İlişkin Yönetmelik. Tüpler yanıcı ve yakıcı olarak ayrı depolanmalı, sabitlenmeli, güneşten korunmalı ve dik taşınmalıdır.
A4 PDF indirİşyeri yemekhane, tuvalet ve hijyen kontrol formu
Sosyal tesislerin, yemekhanelerin ve lavaboların sağlık/hijyen şartlarının denetimi.
Umumi Hıfzıssıhha Kanunu ve İSG Yönetmelikleri. İşverenler, çalışanların biyolojik risklerden korunması için tuvalet, duş, yemekhane ve dinlenme alanlarında temizlik ve hijyen şartlarını sağlamakla yükümlüdür.
A4 PDF indirAlt işveren (Taşeron) İSG saha denetim formu
Asıl işverenin (ana firmanın), alt işveren (taşeron) firmasını sahada denetlemesi.
İş Kanunu 2. Madde ve İSG Kanunu. Asıl işveren, alt işverenlerin İSG kurallarına uyup uymadığını denetlemekle müteselsilen sorumludur ve uygunsuzluklarda işi durdurabilir.
A4 PDF indirTitreşim ve gürültü maruziyeti rotasyon kayıt formu
Yüksek gürültü ve vibrasyon yayan aletlerle (kırıcı/delici) çalışanların süre kısıtlaması takibi.
Çalışanların Gürültü ve Titreşimle İlgili Risklerden Korunmalarına Dair Yönetmelikler. Maruziyet sınır değerlerinin aşılmaması için dinlenme süreleri belirlenmeli ve personel rotasyonu yapılmalıdır.
A4 PDF indir (yatay)Kaynak ve kesme makinaları günlük kontrol formu
Oksi-gaz, elektrik ark veya TIG/MIG kaynak makinelerinin yangın ve patlama riski kontrolü.
İş Ekipmanları Yönetmeliği ve Binaların Yangından Korunması Hakkında Yönetmelik. Kaynak işleri potansiyel yangın kaynağıdır. Hem makinenin elektrik aksamı hem de gaz hortumları kontrol edilmelidir.
A4 PDF indirİş kazası şahit (görgü tanığı) ifade tutanağı
Bir iş kazası sonrasında olayı görenlerin ıslak imzalı ifadelerinin hukuki arşiv için alınması.
5510 sayılı SGK Kanunu ve 6331 sayılı İSG Kanunu. İş kazalarının incelenmesi esnasında, olayın kök nedenini belirlemek ve SGK/Bakanlık soruşturmalarına kanıt sunmak amacıyla şahit ifadeleri yazılı alınmalıdır.
A4 PDF indirKanserojen ve mutajen maddelerle çalışma kayıt formu
Maruz kalan personelin isimleri, maruziyet süreleri ve miktarlarının kayıt altına alınması.
Kanserojen veya Mutajen Maddelerle Çalışmalarda Sağlık ve Güvenlik Önlemleri Yönetmeliği Madde 13. İşveren, kanserojen veya mutajen maddelere maruz kalan çalışanların güncel listesini ve maruziyet miktarını tutmakla yükümlüdür. (Bu kayıtlar 40 yıl saklanmalıdır).
A4 PDF indir (yatay)İşe Giriş / Periyodik Sağlık Muayene Raporu (EK-2)
A4 PDF indirAsbestle Çalışma Bildirim ve İzin Formu
A4 PDF indirTaşeron Firma İş Güvenliği Taahhütnamesi
A4 PDF indirİSG Kural İhlali ve Ceza Kesim / İhtar Tutanağı
A4 PDF indirElektrik Panosu Periyodik Kontrol Formu
A4 PDF indirTopraklama Tesisatı Ölçüm Raporu Şablonu
A4 PDF indirKaza / Ramak Kala İstatistik Aylık Takip Tablosu
A4 PDF indirMeslek Hastalığı Şüphesi Hastane Sevk Formu
A4 PDF indirİşçi Özlük Dosyası İSG Evrakları Kontrol Listesi
A4 PDF indirTehlikeli Atık Geçici Depolama Alanı Kontrol Formu
A4 PDF indirGöz Duşu ve Acil Durum Boy Duşu Kontrol Formu
A4 PDF indirMerdiven ve Platform Güvenlik Kontrol Formu
A4 PDF indir
Formu doldurmak ayrı, sistemi kurmak ayrı
Bu şablonlar kaydı kolaylaştırır ama risk değerlendirmesinin, acil durum planının ve eğitim takviminin yerine geçmez. Neyin zorunlu olduğunu görmek isterseniz hesaplama aracı iki dakikada çıkarıyor.